Brive

19/10/2016

L’hôpital de Brive au chevet des personnes âgées… et des médecins traitants

Deuxième étape du parcours aquitain de la FHF des 19 et 20 octobre 2016, Brive a permis de mettre en évidence la plus-value d’un centre hospitalier dans un dispositif PAERPA (Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie). Une organisation qui transcende les frontières ville-hôpital.

Pour sa plateforme politique 2017, la FHF est à l’écoute des bonnes pratiques et initiatives allant dans le sens de la territorialité. Cela a été le cas dans le Sud-Corrèze, un territoire pilote dans la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie où l’hôpital tient toute sa place.

 

L’hôpital au cœur du PAERPA

Passant par davantage de maintien à domicile, de décloisonnements, d’échanges et de coordination, le dispositif PAERPA ignore largement l’hôpital à la lecture de la loi de 2013. « Eh bien la Corrèze a décidé de procéder autrement : c’est l’hôpital qui apporte de la valeur ajoutée au médecin de ville dans son travail quotidien tout en laissant ce dernier décider et valider », a expliqué Corinne Llovel, ingénieur santé et chef de projet PAERPA pour l’agence régionale de santé. « Les médecins libéraux ne veulent pas faire de plans personnalisés de soins (PPS). Ils n’en ont pas le temps », a-t-on noté lors du débat. « Mais ils sont partants lorsqu’ils restent décisionnaires et que la démarche se fait via l’équipe extrahospitalière. »

« Tout est parti de l’établissement d’un lien de confiance, insiste Vincent Delivet. Y compris avec le conseil départemental. » Sur le terrain, Marie-France Simonnet, infirmière coordonnatrice de la plateforme territoriale d’appui, explique que l’idée était de « travailler d’entrée la notion  d’ « intégration », au sens de « travailler ensemble ». In fine nos process sont les mêmes dans chaque structure. » L’édifice doit reposer sur quatre fondamentaux : la concertation, la notion de guichet unique pour le médecin généraliste, le plan personnalisé de santé – « qui vient percuter nos idées du partage d’information » – et (à l’avenir) un système d’information partagé.

 

Au service des professionnels libéraux

La sollicitation de la plateforme PAERPA peut venir des médecins libéraux, des services d’infirmiers à domicile, des paramédicaux, des services sociaux, des aidants… Point de départ de la démarche : la cellule territoriale d’appui. 531 demandes y ont été traitées en un an par une personne. Un staff hebdomadaire les discute et les oriente (vers des hébergements EHPAD d’urgence, l’équipe mobile d’orientation gériatrique intra-hospitalière ou l’EMOG extrahospitalière, la MAIA*, etc.), avec un lien permanent domicile-ville-hôpital. La moitié des médecins du territoire ont été touchés en un an. Mais il faudra que les outils informatiques se parlent entre professionnels, sans quoi « le soufflé pourrait retomber », craint Corinne Llovel.

Parmi les trois niveaux de prise en charge de la personne âgée de ce dispositif, le premier correspond au repérage de fragilités dans le suivi (70 à 80 % de la population cible). Un niveau 2 (gestion d’une maladie) vise à déclencher les bons dispositifs par les bons acteurs au bon moment (15 à 20 % de la cible). Le troisième niveau concerne les poly-pathologies et les cas compliqués qui seront gérés par la MAIA (5 % de la population cible).

 

Une aide à la continuité des soins

Parmi les exemples d’applications pratiques réalisées grâce au CH de Brive, Véronique Buguet, pilote MAIA de Basse-Corrèze, cite une unité d’hébergement de moyenne durée de 15 lits (dispositif expérimental d’accueil en sortie d’hospitalisation). Au lieu de rester dans des lits d’hospitalisation, les personnes intègrent des lits d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (différents des lits d’EHPAD d’urgence) pour une durée maximum de deux mois, le temps de trouver la maison de retraite adéquate. Un sas qui permet à la fois de désengorger les lits sanitaires et de prendre le temps d’un choix adapté, y compris le cas échéant un retour à domicile dans des conditions adaptées.

Un dispositif supplémentaire prévoit la présence d’une infirmière la nuit aux urgences, chargée d’accueillir les patients venant d’EHPAD, de les raccompagner après la consultation médicale et de faire le lien avec l’équipe médico-sociale. Elle peut aussi s’y rendre en amont à la demande du centre 15 pour éviter une hospitalisation si possible.

« D’un dispositif étranger à l’hôpital, vous avez su faire  un outil de coordination, a applaudi David Gruson, délégué général de la FHF. Et votre travail montre que le PAERPA interroge définitivement le cloisonnement des financements qui n’a plus aucun sens, notamment sur le médico-social. »

 

*Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie.

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